登録年月日　　　　　年　　　　月　　　　日

　業種

　店名

　会社名

　創業

　西暦　　　　　　　　　年

　住所

　資本金

　電話

　ＦＡＸ

　代表者氏名

　誕生年

　西暦　　　　　　　　年

　主力商品

　ﾀｰｹﾞｯﾄ

　既存店

　旗艦店

　出店希望地

　適正坪数

　　　　　　　〜　　　　坪

　ＭＤ特性

　備考

一般的なカテゴリーでお答えください。（例）ﾚﾃﾞｨｰｽｶｼﾞｭｱﾙ、雑貨

株式、有限、個人の区別を必ずご記入ください。

商品を具体的に且つそのセールスポイントを詳しく書いて下さい。

現在営業中の店舗の所在地を具体的にご記入下さい。

　　（例）　原宿ﾗﾌｫｰﾚ　渋谷パルコ　ｅｔｃ

既存店の中でも本店と呼べるようなデベロッパーに見てもらいたい主力店をご記入ください。

沿線名、駅名等分かりやすくいくつでも、又関東全域、首都圏のみ等の表現方法でも構いません。